成人肠套叠的诊断与治疗
摘要：探讨肠套叠的发病机制及诊断和治疗方法。方法：回顾性分析了62例成人肠套叠的临床表现、套叠类型、诊断以及治疗方法。结果：所有患者具有腹痛，58%具有呕吐，65%有腹部肿物。
成人肠套叠临床比较少见，我院自1962～1998年共收治62例。现就其病因、临床表现及诊断分析如下。
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临床资料
62例成人肠套叠，均经手术或钡灌肠、纤维结肠镜等证实。年龄16～83岁，平均44岁。其中男37例，女25例，男女比例1.4∶1。本组有44例患者以急症收住院，18例患者非急症入院。入院诊断为肠套叠者12例，肠梗阻者18例，回盲部肿物者8例，腹痛待查者7例，结、直肠癌7例，其它诊断10例，诊断正确率19.3%。入院时临床表现：腹痛62例(100%)；呕吐36例(58%)；腹部肿块40例(65%)；便血21例(34%)。本组同时具有腹痛、腹部肿块、血便症状者14例(23%)。56例行手术治疗，其中右半结肠切除术27例，小肠部分切除20例，左半结肠切除4例，套叠复位术2例。横结肠切除术和回盲部切除术各1例。非手术6例，其中3例行纤维结肠镜充气加压套叠复位术，3例经钡灌肠后复位；6例非手术患者经检查均未发现套叠原因。经手术或术前检查62例患者中5例为空肠-空肠叠套型，12例回肠-回肠型，3例回肠-盲肠型，28例回肠-结肠型，5例盲肠-结肠型，8例结肠-结肠型，1例结肠-直肠型。共计小肠受累48例，占77%。56例手术患者引起套叠的病因病理及部位，见表1。从表1可以看出，有明确病因病理改变的有45例(73%)；其中恶性肿瘤13例(21%)；无明确病因的肠套叠本组有17例(11例手术，6例非手术)，共占本组27%。
讨论
一. 病因
肠套叠多见于儿童，国外文献报道儿童肠套叠约占肠套叠的90%～95%。成人肠套叠较少，且多为继发性。由于人种和地区间的差异，文献所报道的成人肠套叠的病因及类型也不一样。Weilboecher报道160例患者，其中90%的病因是良性肿瘤、恶性肿瘤、炎性损伤或美克尔憩室。一般认为小肠套叠多于结肠，但卢旺达的1篇文献报道了45例原发性肠套叠，全部都是盲肠-结肠型。分析原因认为与当地高纤维粗糟饮食、饮食习惯、肠道蛔虫等因素有关，这些因素造成结肠过度蠕动所致；并认为原发性肠套叠高发区在气候上具有相似性，蔬菜丰富的热带气候地区是原发肠套叠的高发地区。
本组病例中肠道存在明确病理改变的约占73%，其中恶性肿瘤13例，约占21%，低于Nagorney报道的46%。无明显原因的肠套叠本组有17例，约占27%，略高于Nagorney等报道的20%。成人肠套叠多继发于息肉、肠肿瘤及炎性水肿，这是因为肠壁的损伤或肠腔内的肿物刺激导致肠蠕动方式的改变，从而诱发肠套叠，但上述病理因素只是一个诱因，而套叠是由多个因素共同作用的结果。病理因素能够诱发肠套叠已为人所共知，另外一些解剖学上的特点也似与肠套叠存在一定关系。在本组病例中小肠受累的有48例，约占77%；这可能与小肠较长，活动度大，蠕动较频繁，蠕动方式改变的机会较大有关。至于原因不明的肠套叠可能与饮食习惯的改变、精神刺激、肠蠕动增加、药物的应用、肠系膜过长相关。Wayne等认为食糜损伤、蛔虫排泄物和大蕉中含5-羟色胺等对肠道的刺激都可能是引起原发性肠套叠的诱因。
二. 临床表现
小儿肠套叠具有典型的三大症状，即腹痛，血便和腹部肿块，而成人肠套叠常具有其中之二，这与成人肠套叠的特性有关。在本组病例中，同时具有三大症状者只有14例，占22.6%，多数患者只有其中之一或二。Wayne等所报道的45例原发性肠套叠中全部具有腹痛和顽固性便秘，42%病例具有轻重不同的呕吐，42%有血便，80%以上伴有腹部肿块。而本组只有34%的患者有血便，65%具有腹部包块，58%有呕吐，仅少数患者有排便次数及排便规律的改变。本组病例中小肠受累较多，故呕吐较明显而血便及腹部肿块少。
三. 诊断
成人肠套叠因其缺少特异的临床表现，故诊断较困难，诊断主要依据症状、体征和辅助检查。本组病例误诊率较高，只有12例诊断为肠套叠，18例为肠梗阻，8例误诊为回盲部肿物，腹痛待查7例，这与缺少仔细的病史询问和认真的查体有关系。一般来讲，成人肠套叠多有慢性复发性病史，具有呕吐，便血等症状。查体有时可有肿块。因其可引起肠梗阻，故而误诊为肠梗阻者较多，这要求进一步查找引起梗阻的确切病因，不能满足于肠梗阻或其他症状性诊断，进行必要的辅助检查，如钡灌肠、纤维结肠镜、B超等。前两者可以确定套叠的部位和类型，而且在早期可以行套叠复位，缓解病情，因只能到达末端回肠，故具有一定的限制性。因而对于上段小肠的套叠和危重病患者行B超检查，可以发现套叠肠段，因为B超检查无创，简单方便，故在危重病人可做为首选方式。其他检查如CT，不受肠道气体影响，效果较好，但因其价格较高，故不做常规应用。
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四. 治疗
成人肠套叠一经确诊，多数需行手术治疗，手术第一可解除肠套叠引起之梗阻，第二除去存在的器质性病变。关于最佳外科治疗方法仍存在着争议，应根据肠套叠的部位、类型、引起套叠的病因特点、受累肠管的生存情况、患者的情况及手术者的经验决定治疗的方法和手术方式。对于小肠套叠，术中一般可先行手法复位，复位后经肠壁扪诊，当扪及病变后，可切开肠壁切除肿物或行小肠局部切除术。对于有明显坏死或是恶性肿瘤引起者，应禁止手法复位而直接行小肠部分切除术，清扫相应淋巴结。结肠套叠由恶性肿瘤引起者，应直接切除病灶及清扫有关淋巴结。回盲部套叠多为自发，因而如无明显病理因素可先行手法复位，然后行盲肠及回肠末端固定术。
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