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谈结扎法在肛肠科的应用现状及展望

摘要:结扎法是一种古老的方法,属于痔疾外治法之一,又名缠扎法。它是利用线的紧力,通过结扎,促使患部经络阻塞、气血不通,结扎上部的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落,从而达到治疗目的的一种治疗方法。

结扎法是一种古老的方法,属于痔疾外治法之一,又名缠扎法。它是利用线的紧力,通过结扎,促使患部经络阻塞、气血不通,结扎上部的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落,从而达到治疗目的的一种治疗方法。同时对较大脉络断裂而引起活动性出血,利用本法结扎血管,可以制止出血。

本方法最早记载见于普兰店马王堆汉墓出土的《五十二病方》中。书中就有"牡痔居窍旁,大者如枣,……扎以小绳,刻以刀"的记载。后世医家对该种治疗方法,都有详细的记载,并对治疗方法作了详细描述。譬如:元代危亦林之《世医得效方》云:"用川  煮白作线,快手紧结痔上,微痛不妨,其痔自然干萎而落,七日后安" 。又如《太平圣惠方》中记载"用蜘蛛丝,缠系痔鼠乳头,不觉自落。"《景岳全书》中有用蜘蛛丝缠扎赘瘤的记载。

现代一般多用丝线结扎,适用于内外痔、直肠息肉、肛门皮肤疣等证。结扎疗法分丝线套扎、贯穿结扎、胶圈套扎三种。其各自的适应范围不同,如胶圈套扎适用于较小的内痔(Ⅰ、Ⅱ期内痔),丝线套扎法适用于较大的痔核.而贯穿结扎适用于特大痔核。

1  胶圈套扎法

内痔胶圈套扎疗法始于20世纪50~60年代,1954年Blaisdell制成了世界上最早的结扎器,用丝线或肠线结扎内痔。1963年Barron对该技术进行了改进,应用胶圈套扎,是世界上治疗内痔方法中应用最多的一种。Mcgivney在前者结扎器的基础上,又有新的改进。1984年Goligher赞成同时套扎3个内痔,并强调在应尽量靠近肛门直肠环的水平进行套扎,以避免术后不适。而我国的研究,是从中医传统结扎疗法发展而来。1964年黄乃健用胶圈套扎内痔。并设计了不同类型的内痔套扎器。1977年喻德洪等制成吸引式和牵拉式套扎器。此外还有血管钳胶圈套扎器。

在痔的现代概念指导下,在套扎部位上有了显著的改变。传统套扎法是将高突内痔套扎,而现代的方法是在齿线上1.5 cm以上的内痔的上端套扎。目的在于保护肛垫和ATZ区上皮。谭忠海[1]报道采用改进型内痔套扎器治疗老年人内痔,结果208例治愈204例,占98%,好转36例(1.5%),有效率为99.5%。80例治愈后追踪3年,复发6例,复发率7.5%。李永奇等[2]用胶圈套扎套扎直肠前突处黏膜,并辅以后位深度扩肛,共治疗直肠前突96例,治愈83例,有效13例,0.5~2年内复发8例。Chaleoykitti[3]研究了多点胶圈结扎和单点结扎对痔出血疗效的影响,61例行多点胶圈结扎术,48例行单点胶圈结扎术,l周内出血停止率多点结扎组为96.7%,单点结扎组79%(P=0.004),两组术后疼痛和里急后重感无显著性差异。认为一期多点结扎较单点结扎治疗内痔出血较好,且不增加并发症的发生率。

Moore等对ll例AIDS痔患者进行胶圈结扎治疗,平均每个患者给予2个胶圈结扎,平均随访7个月,8例患者效果良好,2例改善,l例无效而手术治疗。他认为无症状的HIV(+)患者用胶圈结扎疗法治疗痔出血是安全有效的。Koning[4]报告94例内痔行胶圈套扎治疗的经验,术后6~8周89%症状消失,无严重并发症,但20%患者有轻度的里急后重及疼痛感:32例行乙状肠镜检查:9例有腺瘤性息肉,1例有结肠憩室炎,术后18个月随访患者仍有肛门疼痛。

Koning认为:内痔行胶圈套扎是安全而有效,多数患者经一次治疗可使症状消失,但是40%患者在数年后症状复发。Nivatvons[5]介绍美国Minnesta大学附属医院用胶圈套扎疗法治疗内痔,疗效显著。其优点是保存肛垫,阻止下垂;由于套扎地点在齿线以上,所以不痛或疼痛较轻。Kumar[6]等对98例门诊痔病患者进行了套扎治疗,71%的患者症状完全缓解,但是51%的患者有疼痛、15.3%发生血管神经性晕厥、1%出血、1例患者由于疼痛需住院治疗,作者认为尽管套扎疗法缓解症状非常有效,但是有疼痛和血管神经性晕厥等并发症。由于套扎疗法是局部组织缺血性坏死,所以在治疗同时应注意防止厌氧菌的感染。如Murphy[7]曾报道多起因破伤风或梭状芽孢杆菌属感染而死亡的病例,应引起警惕。另外,胶圈套扎还可用于急性痔脱垂的治疗。

2  丝线套扎法

丝线套扎法即单纯结扎法,此方法是将内痔核提起,在基部以7寸弯止血钳夹住,在钳下方以70号丝线结扎紧(边松钳边扎紧);对混合痔采用切开结扎,即同时提起内外痔核,基部以7寸弯止血钳夹住,沿钳下方将外痔部分肛管皮肤作V形切开,然后在钳下方以70号丝线扎紧。被夹的痔核可剪除,亦可不剪除。因痔核失去血供,将逐渐坏死,约1周左右后脱落,基底创面渐渐自行愈合。个别病例自行脱线时可能合并出血,应予及时缝扎止血。

3  贯穿结扎法

与近代痔的结扎疗法类似的古代结扎法出现于AD982~992年,采用蜘蛛丝缓慢系紧脱落。外剥内扎术最早由Miles在1919年提出,1937年英国圣·马克医院的Milligan和Morgan对该手术方式进行了改良,目前一般称为MilliganMorgan[8]手术或外剥内扎术,它是目前临床上最为常用的手术方式。该手术的要点是在痔下极皮肤与黏膜交界处做尖端向外的V字形切口,沿内括约肌表面向上剥离到痔核的根部,局部缝合结扎,切除痔块组织。而现代的方法是在MilliganMorgan法的基础上更注意开放与缝合、皮瓣转移、保留肛管皮桥。

3.1  段齿形结扎疗法

该术式由丁泽民1982年首创,用于治疗晚期内痔与环状混合痔。该方法提出了合理保留皮桥、黏膜桥的部位和数量,一般宜保留3~4条,宽度分别在0.2和0.5 cm以上,分段部间的皮桥和黏膜桥尽可能在自然凹陷处,使痔核下端分离不在同一水平线,结扎痔根部亦不在同一水平线使结扎区呈齿形曲线。具体操作要点是:在完成上述设计后,用圆针线贯穿结扎痔根部位的直肠上血管,保留结扎线,于相应的外痔部分作放射状梭形切口,外痔部分潜行剥离,尽量减少对肛管上皮的损伤,将痔组织从基底部结扎。本法在处理内痔部分时仍保留了祖国医学的内痔结扎法,以线代刀,缓慢切割痔核,从而有效地保留了黏膜桥,大大地减少术中、术后出血。同时也减轻了联合纵肌终末纤维的损伤,避免了肛门松弛和黏膜外翻的后遗症。

3.2  温州的金定国创新了交叉排列结扎术,该术式较好的保留了肛管移形区,该术式使肛门的排便功能和免疫功能得到了良好的保护,避免了肛门狭窄。其操作要点:先依自然分界将内痔部分分3~4个部位,分别贯穿结扎,结扎点在一个平面,并注意保留ATZ区和结扎点间的黏膜桥,在将外痔部分成4~5个部分,分别予以贯穿结扎,即外痔与内痔分开结扎,中间保留齿线区域即ATZ区,内、外痔结扎点力求交叉排列。

3.3  环状痔改良分段结扎术。该术式由杭州李省吾创制,其特点在于保留了肛管黏膜皮桥。操作要点是:用齿钳分别提起钳开相邻两痔核,在期间自然凹陷处用剪刀向齿线方向纵形剖开至正常皮肤黏膜处,细针细线将剖开的顶端黏膜皮肤对合缝一针,再向两侧弧形边切边锋各一针,同法处理其它痔核,然后将截石位3、7、11点痔按外剥内扎法处理,并将其它部位痔作弧形结扎,使结扎点呈齿线不在同一平面。

3.4  翼形切缝结扎内注术由四川徐廷翰创制,适用于环状混合痔和伴肛门狭窄者。其操作要点:先用化痔易粉针剂按柱状扇形双层注射法处理内痔,以环状混合痔的外痔高突点为中心设计作4~6个扁梭形切口,然后钳夹一外痔顶点于两侧各作一三角形切口,一般该切口上缘距齿线0.5~0.8 cm,下缘线顶点达肛缘切除该处结缔组织外痔和剥离曲张静脉丛到齿线下0.5 cm处,梭形横行缝合。切口两侧再用中弯钳夹外痔根部和相应部分内痔,用7#线作"8"字缝扎使成翼形状创口。

3.5  蝶形结扎法是由上海杨巍[1]创制的。其手术要点是先于肛缘两侧截石位1、5、7、11点确定切口长度(超出皮赘0.5 cm),在所设计切口部位做放射状切口。于截石位7、11点用丝线贯穿痔核底部,对肛门上皮边缘剥离、切除痔组织至痔蒂部,保留切口之间的皮肤黏膜桥,宽度不小于0.5 cm;在截石位1、5点对称位置各做一放射性切口,肛门上皮(含其下静脉丛)剥离至齿线上0.5 cm(保证切口间黏膜距离在0.3~0.5 cm),于痔核顶端黏膜0.5 cm处痔上动脉区用圆针贯穿结扎(余线保留),用一把弯钳固定于3点痔核底部,拉紧1、5点的剥离的皮片及3点痔核,其下以贯穿结扎所余丝线结扎收紧。该方法是肛管两侧对痔的结扎选择了不同方式,避免了手术结扎点处于同一平面的可能,成功规避了黏膜狭窄的可能;对于肛管皮肤组织,又避免了皮肤损伤过度的可能,从整体上减少了发生肛管狭窄的可能性,简化规范了手术皮桥与黏膜桥的选择。

此外,结扎疗法可用于治疗直肠息内、肛乳头肥大等病,也用于治疗直肠前突,肛瘘。荀洪仙[10]报道结扎治疗良性直肠息肉26例,直接在息肉根部以7号丝线结扎,结果3~4 d脱落10例,5~7 d脱落16例,显示本法具有简便,疗效满意的特点。沈武龙[11]用点状结扎术治疗直肠前突,组织钳纵向夹住前突部12点位的黏膜下层组织,7号丝线贯穿结扎,剪除少许结扎组织,同法结扎4、8点位组织,如伴直肠黏膜内脱垂,则行消痔灵注射,结果20例均在2周内痊愈,随访1年未复发。林晖[12]等采用内口切开双侧结扎法治疗复杂性肛瘘。作者认为将结扎疗法运用于肛瘘手术,在处理内口的同时,可以对潜在的、弯曲型的肛门腺导管一并结扎切除,有效避免了创面间隙的假性愈合、肛腺残留而引起的复发,此外还最直接体现在术中出血机会大大减少;将切断的肌端粘连固定,对保护肛门括约肌功能起到了一定的作用;防止肛垫下移,固定切端直肠黏膜;对肛瘘手术后的创面进行了整形,对防止肛门畸形等有着积极的实用意义。

笔者认为,目前很多医院所开展的"超声多普勒引导下痔动脉结扎术"在某种意义下也属于结扎法的一种。1995年Morinaga[13]报道了一种治疗痔的新方法,即痔动脉结扎术(HAL)。该术式是在超声多普勒诊断仪引导下,准确寻找、定位供应肛门尤其是痔核区的动脉血管,并实施准确、有效的结扎(一般采用可吸收缝线,无需拆线)和封闭阻断进入痔核区域的血流及有效供应;同时在结扎区域周围,可引起局部的慢性炎症反应,从而产生组织纤维化,使黏膜和黏膜下层粘连、固定,由于供血动脉被结扎,痔静脉丛内压下降,使得痔核逐步萎缩并消失,痔的典型症状也随之消失。此手术作为一种简便、安全、有效和低侵袭性微创外科治疗手段在日本、欧美等发达国家取得了成功,获得了比较满意的疗效。

澳大利亚Scheyer[14]等报告他们的研究表明,多普勒引导HAL可有效控制痔患者的急性症状。但在中国,开展此项技术的研究才刚刚起步。关于这方面的报道也较少,如广东省陆丰市莲城医院的陈建林[15]等进行了《多普勒引导痔动脉结扎术与MilliganMorgan手术的对比研究》后认为两种方法对于Ⅲ~Ⅳ度内痔的治疗,近期治疗效果与患者满意度相近。其中对痔出血症状的改善,多普勒引导痔动脉结扎术具有优势。该技术具有微创、安全、操作简单、有效及恢复快的优点。南京中医药大学的王业皇[18]等也进行了《超声多普勒引导下痔动脉结扎术的临床观察》,研究后他们认为任何度数的内痔只要有出血症状都是痔动脉结扎术的适应证。

 

【参考文献】

[1]谭忠海.套扎疗法治疗老年人内痔208例疗效观察[J].中国肛肠病杂志,2000,20(3):42.

[2]李永奇,李海鹏.胶圈套扎法加后位深度扩肛法治疗直肠前突96例[J].中国肛肠病杂志,2002,22(1):41.

[3]郭修田,陆金根,曹永清.痔临床治疗进展[J].中国肛肠病杂志,2004,24(9):3436.

[4]喻德洪.痔的治疗回顾与展望[J].中日大肠会议,2002.

[5]Nivatvons S, Goldberg SM. Improved technique of rubber band ligation hemorrhoids[J].Am J Surg, 1982,144:379.

[6]Kumar N, Paulvannan S, Billings PJ.Rubber band ligation of haemorrhoids in the outpatient clinic[J]. Ann R Coll Surg Engl,2002,84(3):1724.

[7]Murphy KJ.Tetanus after rubber band ligation[J].Br Med J, 1978,1:1590.

[8]傅传刚.痔手术治疗的术式演变[J].中国实用外科杂志,2001,21(11):686688.

[9]汪庆明,杨巍.蝶形结扎治疗环状混合痔的临床观察[J].中华现代中西医杂志, 2006,4(5):350.

[10]荀洪仙,刘晶.结扎治疗良性直肠息肉26例.中国肛肠病杂志,1997,17(4):64.

[11]沈武龙,刘晶.点状结扎术治疗直肠前突20例.中国肛肠病杂志,2003,23(1):43.

[12]林晖,孙炼,孙健,等.内口切开双侧结扎法治疗复杂性肛瘘的临床研究[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(4):266.

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